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我的五个愿望

www.sxfojiao.com 发布时间:2021-10-12 文章来源:陕西佛教网 阅读:99次 【字体:
第一个愿望:我要或不要什么医疗服务

我知道我的生命宝贵所以希望在任何时候都能保持尊严。

当我不能为自己的医疗问题做决定时,我希望以下这些愿望得到尊重和实行。(请勾选,可复选)

1.我不要疼痛。希望医生按照世界卫生组织的有关指引给我足够的药物解除或减轻我的疼痛。即使这会影响我的神智让我处在朦胧或睡眠状态。

2.我不要任何形式的痛苦,如呕吐、痉挛、抽搐、谵妄、恐惧或者有幻觉等等,希望医生和护士尽力帮助我保持舒适。

3.我不要任何增加痛苦的治疗和检查(如放疗、化疗、手术探查等),即使医生和护士认为这可能对明确诊断和改善症状有好处。

4.我希望在被治疗和护理时个人隐私得到充分保护。

5.我希望所有时间里身体保持洁净无气味。

6.我希望定期给我剪指甲、理发、剃须和刷牙。

7.我希望我的床保持干爽洁净,如果它被污染了请尽可能快速更换。

8.我希望给我的食物和饮水总是干净和温暖的。

9.我希望在有人需要和法律允许的情况下捐赠我的有用器官和组织。

文字补充或进一步说明

当处于昏迷中,请家人充分尊重这份遗嘱。我不愿意化疗,不愿意住ICU。

如果我患高血压并有血管瘤爆炸等问题,不希望做开颅手术。虽然我知道这是个成熟的手术,但是我不愿意不健全的活着。人生最后一程,医疗措施以减少痛苦作为首要目标,而不是简单的延长生命。

在任何情况下,不要采取切开气管并插管、不上呼吸机、心跳和呼吸即将停止时不做人工呼吸和用药物刺激来恢复心跳和呼吸、不进重症监护室。

使用药物、医疗手段或者护理,如果需要产生大量费用,在我的家人和家庭无力承担的情况下,我希望就不使用了。

我不要疼痛。希望医生给我足够的药物解除或减轻我的疼痛。即使这会影响我的神智让我处在朦胧或睡眠状态,但希望处于这种状态的时间最多三五天为宜。除了止痛,不要其他营养和药物的支持。

我的肌肤医疗伤口(包括:针头所致头部或腿部伤口数量、医疗刀具所致腹部切割部位数量及使用药水或药物覆盖浸泡所致皮肤裂开或腐烂状的伤口数量)增加超过14个,且非十分必要,则以其他替补方式进行治疗。

经一名主治医师和另一名医疗专家判定我已经进入生命末期的,则终止治疗。

要是生活不能自理,动弹不得了,我不要脏兮兮的,请保持我身体和床铺的干净整洁,要每天都给我洗脸洗脚。

 

第二个愿望:我希望使用或不使用生命支持治疗

我知道生命支持治疗有时是维持我存活的唯一手段。但当我的存活毫无质量,生命支持治疗只能延长我的死亡过程时,我要谨慎考虑我是否使用它。注意!当我要求不使用生命支持治疗时它只包括(请勾选,可复选)

1.放弃心肺复苏术。

2.放弃使用呼吸机。

3.放弃使用喂食管。

4.放弃输血。

5.放弃使用昂贵抗生素。

一、生命末期如果我的医生和另一位医疗专家都判定我已经进入生命末期(生命末期是指因病或因伤造成的,按合理的医学判断不管使用何种医疗措施,死亡来临时间不会超过六个月的情况),而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间。(请勾选,不可复选)

1.我要生命支援治疗。

2.我不要生命支持治疗,如果它已经开始,我要求停止它。

3.如果医生相信生命支持治疗能缓解我的痛苦,我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有缓解痛苦的作用时停用它。

以下是在三种具体情况下我对要或不要生命支持治疗(我已在上面规范了它的范围)的选择。

二、不可逆转的昏迷状态。

如果我的医生和另一位医疗专家都判定我已经昏迷且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能,而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间。(请勾选,不可复选)

1.我要生命支援治疗。

2.我不要生命支持治疗,如果它已经开始,我要求停止它。

3.如果医生相信生命支持治疗能缓解我的痛苦,我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有缓解痛苦的作用时停用它。

三、持续植物状态

如果我的医生和另一位医疗专家都判定我由于永久严重的脑损害而处于持续植物状态,且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能,而生命支持治疗的作用只是推迟我的死亡时间。(请勾选,不可复选)

1.我要生命支援治疗。

2.我不要生命支持治疗,如果它已经开始,我要求停止它。

3.如果医生相信生命支持治疗能缓解我的痛苦,我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有缓解痛苦的作用时停用它。

文字补充或进一步说明

请我的儿女们尊重此份生前预嘱,拒绝在与愿意相违背的任何医疗方案上签字,这就是对我最大的孝顺。身体状况到此地步,任何支持治疗都是在延长我的痛苦并丧失人的尊严。

我认为的最理想的人生是: 活得开心,死不痛苦,。生命的最后阶段,不进ICU病房。ICU病房价格太贵而且大部分自费,谁同意我进入ICU病房,谁来支付全部费用。

不要万死。只要死一次;不要昏死一次,救活一次,再昏死一次,再救活一次……的折腾。如果使用相应医疗手段可以让我保持神志清则使用;反之,我已神志昏迷,医疗人员一致认为已无恢复神志的可能,那么,请放弃一切医疗手段,让我平静的在那里躺着。

生命支持时间不超过72小时;如进入ICU,时间不超过73小时。我特别提出的预嘱:当我生命已无存活质量时,我拒绝一切生命支持治疗和一切昂贵的药物,请不要顾忌我的痛苦,请让我尽早离开这个世界。心肺复苏术,使用喂食管,输血这三种情况,是在我的医生和另一位医生觉得我还有治疗希望时使用,如果只是浪费时间和金钱,我也同样愿意放弃使用。

以上还不是非常的看得懂,总之一句话,不要为延长死亡过程做任何无意义只会增加痛苦的治疗,但希望能尽可能的减轻痛苦,必要时使用止痛药和安眠药。用一切办法止住所有疼痛,尽管是有害的,因为我最怕痛,最后希望可以最快速的离开!

对心肺复苏、呼吸机、喂食管等作用不是很清楚,所以以专家医生的意见为准,他们认为没必要时坚决不用。

总之一句话,不要为延长死亡过程做任何无意义的治疗,但希望能尽可能的减轻痛苦,必要时使用止痛药和安眠药。

 

第三个愿望:我希望别人怎么对待我。

我理解我的家人、医生、朋友和其他相关人士可能由于某些原因不能完全实现我写在这里的愿望,但我希望他们至少知道这些有关精神和情感的愿望对我来说也很重要。(请勾选,可复选)

1.我希望当我在疾病或年老的情况下对我周围的人表示恶意、伤害或做出任何不雅行为的时候被他们原谅。

2.我希望尽可能有人陪伴,尽管我可能看不见听不见也不能感受到任何接触。

3.我希望有我喜欢的图画或照片挂在病房接近我床的地方。

4.我希望尽可能多地接受志愿者服务。

5.我希望任何时候不被志愿者打扰。

6.我希望尽可能在家里去世。

7.我希望临终时有我喜欢的音乐陪伴。

8.我希望临终时有人和我在一起。

9.我希望临终时有我指定的宗教仪式。

10.我希望在任何时候不要为我举行任何宗教仪式。

文字补充或进一步说明

希望自己的生前日记、信件以及其他资料不要整理,不要保存,全部毁弃。特别强调的是:1、谢绝除医生、护士,以及家属之外的人看到我临终前的模样;2、临终前,如果我在医院,请不要把我再运回家里,我想在病房里静静地去世。

 

第四个愿望:我想让我的家人和朋友知道什么

请家人和朋友平静对待我的死亡,这是每人都必须经历的生命过程和自然规律。你们这样做可使我的最后日子变得有意义。(请勾选,可复选)

1.我希望我的家人和朋友知道我对他们的爱至死不渝。

2.我希望我的家人和朋友在我死后能尽快恢复正常生活。

3.我希望丧事从简。

4.我希望不开追悼会。

5.我希望我的追悼会只通知家人和好友,他们的名字、与我的关系和联系方法是:

 

文字补充或进一步说明

保留我的全尸,身殖发肤,授之父母。

丧事从简,不举行追悼会,不举行遗体告别,不麻烦亲友,当年将骨灰安放到家乡祖坟。

如果法律允许的话,我愿意把仍可以使用的器官捐献给有需要的人,我希望家人能尊重我的选择,不要对此感到不解和难过,希望他们知道:实现这一愿望后,我的一部分会继续有意义有尊严地活着这个世界上。希望我家人能满足我捐赠遗体的愿望。我的重病曾得以治愈,因此遗体解剖后可供医学院作资料参考,这也是延续我生命的最好方式,这比任何追悼仪式都更能让我安息。

我希望在我走后,我的爱人能够再找一个老伴,继续携手相伴,安度晚年。我不希望我走后他孤独终老。

 

第五个愿望:我希望谁帮助我

我理解我在这份档中表达的愿望暂时没有现行法律保护它们的必然实现,但我还是希望更多人在理解和尊重的前提下帮我实现它们。我以我生命的名义感谢所有帮助我的人。我还要在下面选出至少一个在我不能为自己做决定的时候帮助我的人。之所以这样做,是我要在他/她或他们的见证下签署这份“我的五个愿望”,以证明我的郑重和真诚。

我在由我选定的能帮助我的人的见证下签署这份档。

我申明,在这份表格中表达的愿望在以下两种情况同时发生时才能被由我选定的能帮助我的人引用。

1.我的主治医生判断我无法再做医疗决定,且

2.另一位医学专家也认为这是事实。如果本档中某些愿望确实无法实现,我希望其他愿望仍然能被不受影响地执行。

被我选定的能帮助我并作见证的两个人是:



被选定的见证人声明:

见证人1

本人兹声明被签署生前预嘱之人(以下称签署人)与本人充分讨论过这份文件的所有内容,并由本人在场时签署并同意这份《我的五个愿望》。签署人神志清楚,未受胁迫、欺骗或其他不当影响,特此证明

 见证人签名

见证人2

本人兹声明被签署生前预嘱之人(以下称签署人)与本人充分讨论过这份文件的所有内容,并由本人在场时签署并同意这份《我的五个愿望》。签署人神志清楚,未受胁迫、欺骗或其他不当影响,特此证明。

见证人签名

 

签署人

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